各市（州）衛(wèi)生局、財政局、民政局、發(fā)改委：為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)衛(wèi)生部、民政部、財政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號）精神，省衛(wèi)生廳、財政廳、民政廳、發(fā)改委結(jié)合我省實際，制定了《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
四川省衛(wèi)生廳 四川省財政廳
四川省民政廳 四川省發(fā)展和改革委員會
2013年2月1日
四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平
工作實施方案（試行）
為進一步提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》精神，按照逐步擴大重大疾病病種范圍，分級救治，病種定（限）額收費原則，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
一、病種范圍及實施時間
在2013年2月底前，全省各地在鞏固提高農(nóng)村兒童白血病、先心病醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上, 要全面推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病提高醫(yī)療保障水平試點工作。
二、分級定點救治
重大疾病按照病種分級定點救治。
（一）分級定點救治原則。
終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢等疾病應(yīng)主要在具備條件的縣級醫(yī)療機構(gòu)或在省、市級醫(yī)療機構(gòu)支援下進行救治。
急性心肌梗塞、腦梗死等疾病，原則上依托縣級醫(yī)療機構(gòu)做好緊急處置工作后轉(zhuǎn)送具備條件的定點醫(yī)院救治。
重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、慢性粒細胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病原則上依托縣級醫(yī)療機構(gòu)或其他專業(yè)機構(gòu)做好初步檢查工作后轉(zhuǎn)送具備條件的定點醫(yī)院救治。
此外，在具備條件的地區(qū)，艾滋病機會性感染和重性精神病患者也可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)救治。
（二）省級定點救治醫(yī)院。
省衛(wèi)生廳在自愿申報的基礎(chǔ)上，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、實際收治能力及專項技術(shù)準(zhǔn)入許可等情況，擇優(yōu)選擇具備較高水平的醫(yī)院作為重大疾病省級定點救治醫(yī)院。重大疾病省級定點救治醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和省級重大疾病定點救治醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳另行下發(fā)。
（三）市縣級定點救治醫(yī)院。
各市（州）衛(wèi)生局參照重大疾病省級定點救治醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況并結(jié)合執(zhí)業(yè)范圍、實際收治能力及專項技術(shù)準(zhǔn)入許可等情況確定市（州）和縣（市、區(qū)）定點救治醫(yī)院，并報衛(wèi)生廳備案。
三、定額（限額）支付標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病采取單病種定額（限額）付費方式。省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑和診療規(guī)范及我省近年醫(yī)藥費用水平，分類測算，合理確定各級定點救治醫(yī)院重大疾病醫(yī)藥費用的定額（限額）支付標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。艾滋病機會性感染和重性精神病患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院救治的，其定（限）額支付標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）衛(wèi)生等部門按照相關(guān)臨床路徑制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于二級醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)。
同時患有兩種及以上重大疾病的患者，其定額（限額）支付標(biāo)準(zhǔn)按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)進行疊加。
四、費用報銷標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病患者按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用藥物和診療項目，不受我省新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄的限制。重大疾病患者按病種付費時不設(shè)起付線。
（一）住院費用。
重大疾病救治住院費用實行定額支付的，定點救治醫(yī)院只能按該定額支付標(biāo)準(zhǔn)收取費用；定額費用由新農(nóng)合基金承擔(dān)70%（三級醫(yī)院）或75%（二級醫(yī)院），其余由患者負擔(dān)。實行限額支付的，定點救治醫(yī)院所收取的費用不得超過限額標(biāo)準(zhǔn)，不足限額支付標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實收?。幌揞~內(nèi)費用由新農(nóng)合基金承擔(dān)70%（三級醫(yī)院）或75%（二級醫(yī)院），其余由患者負擔(dān)。
因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出臨床路徑，按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，依照現(xiàn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定進行報銷。如患者住院期間發(fā)生其他疾病或嚴重并發(fā)癥，治療費用超過定額（限額）標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分按當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行新農(nóng)合補償政策報銷。
兒童白血病、先心病的報銷標(biāo)準(zhǔn)按《四川省兒童白血病救治工作實施方案》（川衛(wèi)發(fā)〔2012〕414號）、《四川省兒童先天性心臟病救治工作實施方案（2012-2014年）》（川民發(fā)〔2012〕91號）執(zhí)行。
（二）門診費用。
重大疾病救治全年門診費用實行限額支付，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的門診費用由新農(nóng)合基金承擔(dān)70%，其余由患者負擔(dān)；如患者治療期間發(fā)生其他疾病或嚴重并發(fā)癥，治療費用超過限額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分按當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行新農(nóng)合補償政策報銷。
對于確診的重大疾病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)救治前所發(fā)生的檢查及緊急處置等相關(guān)費用，按照新農(nóng)合補償政策報銷。
（三）醫(yī)療救助。
農(nóng)村貧困家庭的重大疾病患者醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后再由民政部門按相關(guān)政策給予醫(yī)療救助。
五、治療、報銷與結(jié)算流程
1.重大疾病患者攜帶參合證、身份證（或戶口簿）、《四川省重大疾病新農(nóng)合定點診治登記表》（附件2）等到定點救治醫(yī)院就診，定點救治醫(yī)院審查患者參合信息，對確診為按病種付費范圍的重大疾病患者，開具入院通知單，標(biāo)注“新農(nóng)合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。
2.重大疾病患者入院時，按該病種定額（限額）支付標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)交住院費用。重大疾病患者出院時，按規(guī)定結(jié)清個人自付費用。
3.定點救治醫(yī)院嚴格按照各病種臨床路徑對病人進行合理診治。治療結(jié)束，完整填寫《四川省重大疾病新農(nóng)合定點診治登記表》，交醫(yī)院醫(yī)保辦進行結(jié)算。已經(jīng)開展即時結(jié)報的新農(nóng)合定點醫(yī)院，患者出院時及時結(jié)算;未開展即時結(jié)報的新農(nóng)合定點救治醫(yī)院，定點救治醫(yī)院醫(yī)保辦需提交以下資料：1、《四川省重大疾病新農(nóng)合定點診治登記表》；2、出院小結(jié)；3、全額費用收據(jù)；4、住院費用清單；5、四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金撥付申請表（附件3），定期向患者所在統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付新農(nóng)合基金應(yīng)定額（限額）支付的費用。
4.新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點救治醫(yī)院重大疾病結(jié)算申請資料，應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成審核，按照新農(nóng)合基金定額（限額）支付標(biāo)準(zhǔn)，向定點救治醫(yī)院撥付資金。
5.耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、血友病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細胞白血病等重大疾病患者經(jīng)定點救治醫(yī)院確診后，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用憑疾病診斷書和醫(yī)療費用收據(jù)每月或季度到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)政策報銷。
六、組織管理
1.各地要高度重視此項工作，切實將其作為我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為群眾謀福利的一項重大民生工程認真組織實施。
2.省衛(wèi)生廳確定重大疾病范圍、省級定點救治醫(yī)院、定額（限額）標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合基金支付比例、患者自付比例、住院與補償結(jié)算流程；對重大疾病實際醫(yī)療費用水平進行監(jiān)測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)等重大調(diào)整或變化及時調(diào)整定額（限額）標(biāo)準(zhǔn)，建立定額（限額）標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制；對定點救治醫(yī)院收治重大疾病患者的服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)管，對全省試點工作進行督導(dǎo)、檢查和評估，總結(jié)推廣試點經(jīng)驗，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。各級價格主管部門對按病種付費試點病種價格的執(zhí)行情況進行監(jiān)管。
各級衛(wèi)生行政部門要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證新農(nóng)合基金安全運行。發(fā)現(xiàn)無故超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解住院等違規(guī)行為要通報批評、限期整改，直至取消定點資格。
3.定點救治醫(yī)院要成立重大疾病醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管院長任副組長，各專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、醫(yī)保管理、藥學(xué)管理等部門負責(zé)人任成員。定點救治醫(yī)院要制訂以上重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，并于確定為定點救治醫(yī)院兩周內(nèi)上報同級衛(wèi)生行政部門備案。
4.定點救治醫(yī)院應(yīng)嚴格審查與確認患者參合身份和是否符合重大疾病范圍。對不符合重大疾病范圍的患者應(yīng)做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照診療規(guī)范收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動接受監(jiān)管。定點救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將重大疾病范圍之外的病種升級或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種；不得無故減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)藥費用之外，讓患者自付。定點救治醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以上違規(guī)問題，一經(jīng)查實，按《四川省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》嚴肅處理。
5.各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、管理及補償政策，積極引導(dǎo)重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診，嚴格轉(zhuǎn)診制度；負責(zé)審核與結(jié)算重大疾病患者新農(nóng)合定額（限額）補償費用，簡化相關(guān)程序，及時撥付定點救治醫(yī)院的墊付資金；負責(zé)按月及時上報提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作補償情況報表。
